Психотерапия в Америке бьёт рекорды. Почему же деградирует наше душевное здоровье?
Популярность психотерапии в США бьёт все рекорды. Сегодня психолог-консультант — типичный персонаж самых популярных книг, подкастов, фильмов. Профессиональные спортсмены, знаменитости и политики то и дело предают огласке свои психические проблемы. А наша повседневная речь пестрит выражениями из психотерапии, то и дело не к месту: то «психологические манипуляции», то «токсичные люди», то «личные границы».
Такая эрудированность общественности отражается и на статистике: согласно последним оценкам федерального уровня, примерно каждый восьмой взрослый житель США принимает антидепрессант, а каждый пятый недавно получал услуги того или иного рода в области охраны психического здоровья. Это значит, что таких пациентов стало почти на 15 млнбольше по сравнению с 2002 годом. Если брать недавние годы, то с 2019-го по 2022-го миллионы взрослых жителей США, у которых есть коммерческий страховой полис, стали почти на 40% чаще обращаться за помощьютакого рода, согласно одному недавнему исследованию, опубликованному на портале JAMA Health Forum (Форум Журнала Американской медицинской ассоциации по вопросам здравоохранения).
Однако не всё столь однозначно. В то время как люди толпами идут за психотерапией, душевное здоровье американцев ухудшается сразу по нескольким показателям. По сравнению с 2000 годом цифры самоубийстввыросли примерно на 30%. Сегодня почти треть взрослых жителей США сообщают о симптомах депрессии или тревожности, что примерно втрое выше показателя 2019 года, а каждый 25-й страдает серьёзным психическим расстройством, таким как биполярное расстройство или шизофрения. По состоянию на конец 2022 года лишь 31% взрослых жителей США сочли своё психическое здоровье «отличным», тогда как двумя десятилетиями раньше этот показатель составлял 43%.
Хотя за помощью обращаются всё больше людей, тенденции явно неутешительные. «В плане [выживаемости] при раке, сердечно-сосудистых заболеваниях, в плане [диагностики] диабета — почти во всех остальных областях медицины дела обстоят совсем не так», — указывает Томас Инсель, психиатр, который с 2002 по 2015 год стоял во главе Национального института психического здоровья (NIMH), автор книги «Исцеление: наш путь от психической болезни к психическому здоровью» (Healing: Our Path from Mental Illness to Mental Health). — «Как объяснить этот разрыв?»
Эффективна ли американская система охраны психического здоровья?
С 2002 года доля американцев, получающих услуги в области охраны психического здоровья, выросла на треть, тогда как доля считающих своё психическое здоровье «отличным» упала почти на столько же.
[Чёрная линия: изменение процента получающих услуги в области охраны психического здоровья. Красная линия: изменение доли считающих своё психическое здоровье «отличным»]
[Диаграмма: Элайджа Вулфсон для журнала TIME ● Источник: Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем (SAMHSA); Национальное исследование употребления наркотиков и здоровья (NSDUH); перепись населения США; опросы Гэллапа]
Как говорит доктор Роберт Трестман, председатель Совета Американской психиатрической ассоциации (APA) по системам здравоохранения и финансированию, здесь играют роль несколько факторов, как и позитивных, так и негативных. Из позитивных — сегодня, когда тема душевного здоровья обсуждается шире и уже не столь пресловута, многие не стесняются обращаться за такой помощью, а потому ставится больше психических диагнозов и большее число людей получают соответствующую помощь.
Менее радужно то, говорит Трестман, что выросло и число тех, которым приходится трудно в свете таких социальных потрясений, как пандемия и Великая рецессия. Это ведёт к росту нагрузки на систему, которая и без того загружена, и этот рост таков, что некоторые не могут получить той помощи, которую хотят или в которой нуждаются.
Однако некоторые эксперты полагают, что проблема коренится глубже, нежели недостаточная доступность услуг, а именно в самих основах современной психиатрии. Такие эксперты считают, что проблема не только в том, что рост спроса опережает рост предложения, а в том, что само предложение изначально не отличалось качеством: в нём полагаются на такие способы лечения и медикаменты, которые совершенно несопоставимы с огромным океаном потребностей пациентов.
Что в диагнозе тебе моём…
В большинстве медицинских специальностей врач ставит диагноз и утверждает план лечения на основе объективных данных. Если у вас высокое кровяное давление, вам назначают гипотензивное средство. Если биопсия показывает раковые клетки, вам могут предложить химиотерапию.
В психиатрии же не существует таких готовых показателей, хотя и нельзя сказать, что их не пытались найти. При Инселе в Национальном институте психического здоровья проводились многочисленные исследовательские проекты с целью обнаружить генетические или биологические причины, лежащие в основе психических заболеваний, но без особых результатов. Для некоторых нарушений, таких как шизофрения, установлена более чёткая связь с генами, чем для других. Но в целом, как говорит Инсель, «у нас нет биомаркеров. У нас нет многого из того, что есть в других областях медицины».
Что же есть в психиатрии? Её библия — это «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM). В нём установлены критерии для диагностики психических расстройств, причём во многом на основе симптомов: как они проявляются, как долго сохраняются, сколько неудобств доставляют. В сравнении с другими областями медицины это довольно субъективный подход. По сути, каждый практикующий врач сам решает, исходя из своих наблюдений и слов пациента, можно ли уже считать его симптомы расстройством или ещё нет. Кроме того, врачи всё чаще выносят такую оценку во время кратких встреч через приложения для телетерапии, где многое может остаться незамеченным.
Доктор Пол Майнот, психиатр, за плечами у которого почти четыре десятилетия опыта, всё же не стесняется подробно разбирать актуальные проблемы своей отрасли. Он полагает, что в ней слишком часто отмахиваются от «неоднозначности» такого понятия, как психическое здоровье, и представляют диагнозы как нечто однозначное, тогда как на самом деле в диагностике есть спорные области. И в самом деле, согласно исследованиям, в психиатрии распространены как ошибочные диагнозы, так и гипердиагностика. В одном исследовании 2019 года даже был сделан вывод, что критерии, лежащие в основе психиатрических диагнозов, «бессмысленны с научной точки зрения» по причине того, что стандарты в них противоречивы, симптомы различных нарушений пересекаются, а сфера охвата ограниченна. Вывод отрезвляющий, ведь именно диагноз во многом определяет лечение.
«Если у вас вирусная инфекция, а я дам вам антибиотик, то он не поможет», — говорит Трестман. Точно так же и антидепрессант может не оказать должного эффекта на пациента, если у того биполярное расстройство, которое можно ошибочно принять за депрессию. Возможно, именно это несовершенство системы диагностики позволит объяснить, почему антидепрессанты хотя и прописываются в США огромными объёмами, но не всегда дают отличные результаты на тех, кто их принимает.
Джозеф Манкузо, 35-летний диджей-техасец, известный под сценическим псевдонимом Joman, музыкальный продюсер и создатель контента, ещё с юных лет нередко попадал в учреждения психического здоровья. За все эти годы ему поставили целый ряд диагнозов, в том числе депрессию и биполярное расстройство, но все они казались ему неточным. (А недавно ему поставили такой диагноз, который он счёл верным: комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.) На основе этих диагнозов ему выписывали множество препаратов; некоторые из них помогали, а многие нет. «Иногда я ощущал себя не более чем мишенью для дротиков, — говорит он, — „будто в меня бросают дротики и смотрят, „что лучше зайдёт“».
Некоторые методы лечения, похоже, просто «не заходят», неважно, был ли поставлен должный диагноз или нет. В одной обзорной статье 2019 года исследовали провели повторный анализ данных, с помощью которых оценивалась эффективность методов лечения, которые, как предполагалось, были основаны на исследованиях. Некоторые методы, такие как экспозиционная терапия (когда фобии лечат систематической экспозицией пациента к триггерам такой фобии, пока не будет достигнута десенситизация к ним), продемонстрировали неплохие результаты. Однако, как выяснили авторы, для целой половины методов не нашлось убедительных доказательств в их защиту.
«Дело не в том, что вообще никакая терапия не работает», — говорит соавтор Алекс Уильямс, руководитель психологической программы в Канзасском университете. Однако он же утверждает, что эти результаты побудили его внести изменения в свою практику, а именно чаще обращаться к терапиям такого толка, которые подкреплены наилучшими данными.
Закормили таблетками — ещё и залечили?
Но даже терапии такого толка, за которыми стоят весомые доказательства, непостоянны в своей эффективности: это зависит от практикующего врача. Как показали исследования, успех терапии можно предсказать по характеру отношений между пациентом и специалистом, и это один из самых надёжных показателей. Возможно, именно поэтому здесь так легко попасть пальцем в небо: когда сеанс лечения завершён, некоторые уходят просветлёнными и с новыми силами, а другие — в том же состоянии, в каком и пришли.
Именно так и сложились дела у 31-летнего жителя Северной Каролины под псевдонимом Шорти. В годы учёбы он злоупотреблял веществами и боролся со своей зависимостью, попробовал психотерапию — и разочаровался. «Мы просто болтали», — говорит он, — «но ничего не добивались. Я просто платил ему деньги».
Возможно, некоторым психотерапия и помогает, говорит Шорти. Но ему не нравится, что иногда её считают универсальной таблеткой для решения всех проблем жизни, тогда как она работает не для каждого — согласно как устным отзывам, так и научным данным. По заявлениям Американской психиатрической ассоциации,некоторую пользу от психотерапии ощущают 75% тех, кто её попробовал, но не все, а у некоторых даже бывают отрицательные эффекты, согласно исследованиям. Тем же, у кого есть улучшения, может понадобиться 20 сеансов, прежде чем у них произойдёт прорыв.
Чтобы психотерапия принесла результаты, иногда нужно вложить немало времени, средств и сил. Поэтому, пожалуй, неудивительно, что столь популярны препараты, ведь они должны срабатывать гораздо быстрее в сравнении с психотерапией. По состоянию на 2020 год, примерно16% взрослого населения США принимали тот или иной психиатрический препаратв предыдущем году, и чаще всего — антидепрессанты.
Конечно, есть и такие, кто сообщает, что их симптомы улучшаются или исчезают после приёма антидепрессантов. Из исследований можно сделать вывод, что те особенно эффективны на людях с серьёзной депрессией. Согласно данным Национальной библиотеки медицины США, извлечь из них пользу могут и те, кто страдает тревожностью и другими расстройствами. Однако данные об антидепрессантах не столь убедительны, как можно было бы ожидать, ведь они относятся к самым популярным препаратам на рынке.
В начале 2000-х годов в Национальном институте психического здоровья провели одно крупное многоступенчатое испытание, в котором ставилась цель непосредственно сравнить различные антидепрессанты в надежде установить, являются ли некоторые из них более эффективными в целом или на отдельных группах пациентов. Однако вместо этого, как говорит Инсель, «мы получили свидетельства того, что на самом деле среди антидепрессантов нет особенно эффективных. Было поразительно, насколько жалкие результаты давали они все и на всей популяции». Чтобы добиться ремиссии, большинству пациентов пришлось пробовать разные препараты или же принимать сразу несколько, а примерно 30% участников испытания так и не ощутили полного облегчения. Кроме этого, многие из них вышли из испытания до его окончания.
С тех пор дальнейшие исследования приводили лишь к весьма малоубедительным выводам об антидепрессантах. В одном метаанализе 2018 года, где рассматривались данные из 522 испытаний, было обнаружено, что каждый из 21 изучаемого препарата давал лучшие результаты, чем плацебо, но что польза от них была «в основном ограниченной». В обзоре 2019 года был сделан ещё более показательный вывод: эффекты от антидепрессантов «минимальны и, возможно, не имеют никакого значения для среднестатистического пациента с большим депрессивным расстройством».
Доктор Джоанна Монкрифф, член-основатель Сообщества критической психиатрии (объединение психиатров, скептически настроенных в отношении сложившейся системы охраны душевного здоровья), видит причину этого в том, что некоторые антидепрессанты не работают так, как говорится в их рекламе. Десятилетиями исследователи предполагали, что депрессия возникает вследствие недостатка регулирующих настроение нейротрансмиттеровв мозге, особенно серотонина. Самые востребованные антидепрессанты, такие как Прозак, который появился на американском рынке в 1980-х, предназначены как раз для повышения уровня серотонина.
Однако проведённые Монкрифф исследования, как и работы других учёных, указывают на то, что депрессия вызывается не пониженным уровнем серотонина, по крайней мере не только им. А если главная проблема не в серотонине, говорит Монкрифф, то такие препараты «не исправляют химический дисбаланс. Напротив, они вызывают другой дисбаланс».
Тогда почему же некоторым становится лучше от антидепрессантов? Очевидно, те каким-то образом влияют на мозг, они могут улучшить и настроение, но Монкрифф не убеждена, что они лечат глубинную причину депрессии. Чтобы добиться этого, как она полагает, практикующие врачи должны помогать людям разрешать проблемы жизни, а не просто прописывать им таблетки.
«С этим многие не согласятся», — допускает она. Однако исследования, в том числе вышедший в 2019-м обзор исследований психиатрических методов лечения, убедительно показывают, что так называемая терапия разрешения проблем, когда людей обучают справляться со стрессогенными факторами, может быть эффективной.
Антидепрессант Прозак. Фотография сделана в аптеке в г. Кембридже, штат Массачусетс, 9 марта 2006 г.
JB Reed/Bloomberg—Getty Images
Именно такого подхода придерживается Майнот. Он полагает, что в психиатрии торопятся объявить симптомами такие чувства, как грусть и тревога, вместо того чтобы помочь людям понять их источник, их суть и способы преодолеть их и даже стать сильнее. Он указывает, что иногда не самые лучшие эмоции сподвигают людей к тому, чтобы менять свои тормозящие их привычки, решения или отношения.
Не всех убеждаетэтот довод. Да, грусть в жизни бывает, но, как говорит Инсель, она решительно отличается от депрессии: последняя скорее может проявляться в чувстве «безжизненности» и быть не связанной очевидным образом с теми событиями, что происходят в жизни человека. «Те, кто считают, что депрессия — это просто часть жизни, просто ещё не встречали никого с настоящей депрессией», — говорит он.
Майнот согласен, что для лечения тяжёлой депрессии, как и других серьёзных психических заболеваний, например шизофрении и биполярного расстройства, могут потребоваться медикаменты. Однако в целом он считает, что в психиатрии полагаются на медикаменты для того, чтобы не делать настоящую работу, а именно помогать людям понять те обстоятельства, привычки, модели поведения, которые усугубляют их проблемы, и исправлять положение дел. «Если можно продавать пластыри, — вопрошает Майнот, — то зачем утруждать себя лечением?»
Доктор Эдмунд Хиггинс, аффилированный ассоциированный профессор психиатрии в Медицинском университете Южной Каролины, уже давно задаётся этими непростыми вопросами, работая с недобровольно госпитализированными пациентами. Многим из них, как он говорит, терапия принесла бы пользу. Однако, не имея ни времени, ни ресурсов для такой долгосрочной работы, он в основном вынужден выписывать рецепты. «Таких людей можно посадить на препараты и достичь какого-то улучшения», — говорит Хиггинс, иногда большего, иногда меньшего». «Но хотите верьте, хотите нет, только их тревожность и депрессия от этого не исчезнут».
По его словам, на то есть несколько причин. Одна из них в том, что изменить мозг бывает непросто, и доступные сегодня методы лечения не всегда способны на это. Другая — что «наше настроение и [душевное здоровье] в огромной степени зависят от конкретных обстоятельств».
Препараты могут помочь в плане симптомов, но они не изменят сами обстоятельства в жизни человека: возможно, он находится в заключении, разводится с супругом, подвергается травле в школе, сталкивается с дискриминацией, борется с одиночеством. Никакая таблетка не изменит того, что мы живём в стране, раздираемой общественными противоречиями, где распространено насилие с применением огнестрельного оружия, где очевидны последствия изменения климата, где более 10% населения живёт за чертой бедности, где ещё не побеждены фанатизм и нетерпимость, где распространяется COVID-19, а наши законные права ограничиваются с каждым днём.
«Многие страдают от своих материальных условий и проявляют вполне понятные, свойственные человеку реакции на эти страдания», — говорит Манкузо, музыкант из Техаса. Однако его опыт говорит о том, что в системе психиатрии не всегда учитывают всю гамму факторов, которые могут влиять на душевное здоровье человека: от его собственных психических травм и до геополитического климата. Вместо этого, похоже, там увлекаются тем, чтобы поставить человеку диагноз, назначить препарат и выставить за дверь.
Здесь Манкузо приводит мысль индийского философа Джидду Кришнамурти: «Нельзя судить о здоровье человека по тому, что он хорошо приспособился к глубоко больному обществу».
Не только на кушетке терапевта
Инсель согласен: чтобы улучшить душевное здоровье в широких масштабах, нужно заниматься пациентом не только руками терапевта и не только на его кушетке. (Инсель выступил сооснователем одного стартапа, который на местном уровне предлагает пациентам терапию по управлению поведением и эмоциями.) Решения, которые, казалось бы, выходят за рамки медицины: повышение доступности жилья, образования, профессионального обучения, создание полноценных общественных пространств и программ взаимопомощи, повышение доступности свежих продуктов питания и зелёных зон, — могут глубоко влиять на благополучие человека, также как и простые методы вроде сосредоточения в настоящем времени и активного образа жизни.
«У нас в здравоохранении устроено не так», — говорит Инсель, но дела понемногу меняются. Например, в Калифорнии стараются расширить перечень мероприятий, которые входят в сферу здравоохранения, а федеральное правительство сейчас финансирует расширение национальной сети сертифицированных общественных клиник по охране поведенческого здоровья, в которых предлагают различные меры охраны как психического, так и физического здоровья.
Тем не менее решения, для которых требуются перемены в законодательстве, — это путь сложный, небыстрый и без гарантии результата, особенно в нашей политической системе, раздираемой острыми противоречиями. Поэтому важно тем временем расширять доступ к услугам по охране психического здоровья, убеждён Трестман из Американской психиатрической ассоциации. Если системе не хватает около 8000 специалистов, то она никогда не справится со своей задачей, тем более если уже имеющиеся специалисты сосредоточены в определённых местностях, их состав не отражает разнообразие населения США, а для многих обращение к ним вообще финансово недоступно.
Как говорит Инсель, чтобы эффективнее всего снизить распространённость психических заболеваний, нужно добавлять новые ресурсы в нужных местах. С начала пандемии стремительно развивается телетерапия — отрасль важная, но со своими ограничениями. Как было обнаружено в предыдущих репортажах журнала TIME, во многих приложениях для телетерапии спрос удовлетворяется за счёт того, что практикующему врачу назначают огромное число коротких приёмов. А это значит, что специалистам непросто ставить точный диагноз, устанавливать взаимопонимание с пациентами, предоставлять всестороннюю помощь.
Кроме того, способны ли онлайн-сервисы оказывать должную помощь людям, у которых ситуация «зашла далеко», — это ещё большой вопрос, говорит Инсель. Пациентам с тяжёлыми психиатрическими диагнозами зачастую нужна специализированная помощь, которую невозможно эффективно оказывать через приложения массового рынка, к тому же таким людям подобные сервисы могут быть просто недоступны. Людям с серьёзными психическими заболеваниями по-прежнему важно получать помощь в физических учреждениях местного уровня, указывает Инсель.
Помимо этого, по словам Трестмана, важно сосредоточиться на качествепомощи, а не только на её объёмах. Когда успехи пациентов в области психического здоровья вообще как-то измеряются, то акцент обычно делается на процессе лечения: как долго они наблюдаются у специалиста, продолжают ли записываться на визиты, а не на том, улучшается ли их состояние, утверждает Трестман. Согласно выводам исследований, с течением времени лишь менее 20% практикующих специалистов в сфере душевного здоровья измеряют изменения в симптомах пациентов с течением времени.
«Важно вот что: становится ли человеку лучше? Способен ли он вернуться к работе? Способен ли он позаботиться о своей семье? Способен ли он теперь планировать своё будущее?» — говорит Трестман. — «Вот суть вопроса, а такие показатели просто не измеряются сколько-нибудь систематически».
В своей практике Трестман просит пациентов определить их собственные приоритеты и критерии успешного лечения. Может быть, это и не так объективно, как анализ крови, но зато даёт некоторую подотчётность, которой, как считает Трестман, в этой сфере часто недостаёт.
Такие пациенты, как Манкузо, остро нуждаются в ещё более глубоком подходе — при котором учитывалось бы то воздействие, которое на них оказывает мир за пределами кабинета терапевта, а акцент делался бы не на препаратах, но на реальных улучшениях и на настоящем понимании. Предоставлять такого рода помощь — это не всегда основная задача коммерческой системы, которая едва справляется со спросом. Однако Манкузо уверен: чтобы улучшить систему психического здоровья и на национальном уровне, и в масштабах отдельного человека, необходимо именно это.
«У меня было трудное детство. Каждый встречный эксплуатировал меня в хвост и в гриву. В школе меня жестоко травили», — говорит Манкузо. — «Мне нужны были не только таблетки. Мне нужен был хороший совет от хорошего человека».
Перевод статьи выполнен Андреем Шумиловым
Оригинал статьи https://time.com/6308096/therapy-mental-health-worse-us/