Комментарий к Стандартам специализированной медицинской помощи при шизофрении

Комментарий к документу:

«Стандарт специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазы, с резистентностью, интолерантностью к терапии».

Комментарий cоставлен специалистами по просьбе НП «Гражданская комиссия по правам человека» на основании рецензируемой психиатрической литературы.

Несмотря на наличие в документе обширного перечня медицинских мероприятий для диагностики заболевания, состояния и контроля за лечением, некоторые необходимые меры в стандарте не упомянуты. Так, не упомянуты первичный прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога и вторичный прием того же врача, не упоминается и повторное исследование уровня пролактина в крови.

Между тем выявление признаков гиперпролактинемии во время приема антипсихотиков необходимо, согласно западным стандартам, при каждом осмотре врача-психиатра; при наличии признаков повышения пролактина следует проводить определение его уровня в крови [1].

Гиперпролактинемия при использовании антипсихотиков встречается часто [2, 3]. К числу возможных ее осложнений относятся нарушения половой функции [1] и бесплодие [3, 4], себорея, поредение волос [4], увеличение массы тела, аутоиммунные нарушения, водный и электролитный дисбаланс [5], при длительном приеме — развитие опухоли гипофиза [6], снижение плотности костной ткани и развитие остеопороза, сердечно-сосудистые нарушения [1], повышенный риск возникновения злокачественных опухолей [5]. Психические проявления длительной гиперпролактинемии могут включать в себя депрессию, тревогу, раздражительность, нарушения сна, повышенную утомляемость, слабость, снижение памяти [4]. По данным причинам своевременное выявление и коррекция повышения пролактина необходимы.

Кроме того, консультация эндокринолога необходима также при выявлении психиатром у пациента возможных симптомов сахарного диабета — одного из частых осложнений приема антипсихотиков [7].

Для дифференциальной диагностики шизофрении и других заболеваний и состояний желателен осмотр врача-невролога. Тем не менее первичный прием (осмотр, консультация) невролога в стандарте не указан, обозначен лишь «прием (осмотр, консультация) врача- невролога повторный», что свидетельствует о небрежности при составлении документа.

Удивляет указанная в документе средняя суточная доза типичного антипсихотика перициазина (неулептила) — 200 мг/сут. Эта доза очень существенно больше максимальных, которые могут применяться при терапии психозов, и может привести к значительному возрастанию риска и выраженности побочных эффектов. В справочниках по фармакологии, таких как справочные руководства М. Д. Машковского и С. Н. Мосолова, указаны следующие средние суточные дозы перициазина: 30—40 мг/сут, максимальные — 50—100 мг/сут [8, 9].

Стоит отметить, что, по данным западных авторов, у большинства пациентов с первым приступом психоза продуктивные симптомы поддаются лечению нейролептиками в дозе, эквивалентной 2—3 мг галоперидола или 2—4 мг рисперидона в сутки. По-видимому, увеличение дозы галоперидола до 6 мг в сутки и выше не имеет преимуществ и может вызывать нежелательные побочные действия. При лечении враждебности возможно некоторое преимущество более высоких доз антипсихотиков, но в таких случаях следует отдавать предпочтение бензодиазепинам, поскольку они не вызывают экстрапирамидных нарушений [10]. Дозировки большинства антипсихотиков, обозначенных в документе «Стандарт специализированной медицинской помощи при шизофрении…», превышают названные дозы в 1,5—10 раз; средняя суточная доза галоперидола обозначена как 20 мг/сут.

В западных странах получил распространение такой альтернативный подход к лечению шизофрении, как Сотерия, эффективность которого была доказана в РКИ [11]. При более низких дозировках используемых антипсихотиков и более гуманной, аналогичной домашней терапевтической среде результаты оказались равнозначными или лучшими, чем стандартное больничное или амбулаторное лечение; стоимость же содержания и терапии пациентов оказалась не более высокой [12]. По данным, опубликованным в журнале «Всемирная психиатрия» в 2004 году (результаты исследований, полученных из Сотерии в Берне), в такой терапевтической среде пациенты с наиболее острой формой шизофрении могут быть излечены так же успешно, как и при стандартной терапии, но при значительно более низких дозировках нейролептиков и без повышенных суточных расходов [13]. Кроме того, используемый в Сотериях подход, видимо, предоставляет определенные преимущества, обнаруживаемые главным образом на субъективно-эмоциональном, семейном и социальном уровне [13].

В 2008 году в журнале «Бюллетень по шизофрении» появился обзор исследований, свидетельствующих о том, что при лечении лиц с первым или вторым эпизодом расстройства шизофренического спектра используемый в Сотериях подход дает одинаковые, а порой и лучшие результаты, чем традиционные подходы, основанные на медикаментозном лечении [11].

Первый дом Сотерия был открыт в 1971 году в США. В последнее время та же модель была воспроизведена в ряде европейских стран [14]: Финляндии, Германии, Швеции [12] и др. После проведения конференции в 2005 году формирование национальной Сети Сотерий началось в Великобритании [11].

Традиционная терапия антипсихотиками имеет ряд очень существенных недостатков. В частности, у очень многих пациентов прежде эффективная нейролептическая терапия впоследствии оказывается недостаточно действенной (число таких больных, по данным различных исследований, достигает 30%). Традиционное применение нейролептиков обусловливает, кроме того, высокую частоту развития аффективной (депрессивной и дисфорической) симптоматики (до 20% пациентов), частое развитие экстрапирамидных побочных эффектов, такие тяжелые осложнения, как поздние дискинезии, токсико-аллергические реакции и злокачественный нейролептический синдром. Экстрапирамидная симптоматика (дистония, паркинсонизм и акатизия) наблюдается у 50—60% больных; она осложняет течение основного заболевания, увеличивая выраженность негативных, когнитивных и аффективных нарушений, и приводит к дополнительной социальной стигматизации пациентов. Часто развиваются и другие соматические побочные эффекты, в том числе нейроэндокринные, связанные с повышением содержания пролактина в крови [16].

Усугубление типичными антипсихотиками характерной для больных шизофренией гиподофаминергической нейропередачи в лобной коре негативно отражается на общих результатах лечения. Наблюдаются усиление когнитивной дисфункции, нарушаются высшие интегративные функции мозга, затрудняется синтез, страдает критика. Согласно данным исследований, определенная часть клинических случаев, причисляемых порой к категории фармакорезистентных состояний, в действительности является результатом использования высоких и сверхвысоких доз антипсихотиков [17].

Седативный эффект нейролептиков в долговременном периоде способен привести к дистрессу, стать потенциально опасным ввиду возможных нарушений суждений, мышления и моторных навыков. При этом возможны ошибочная трактовка седации как негативной симптоматики шизофрении, ухудшение когнитивного и социального функционирования, а также уменьшение возможностей психологической реабилитации пациентов [18].

Для атипичных антипсихотиков характерен значительно меньший риск экстрапирамидных и когнитивных расстройств по сравнению с типичными. Тем не менее, экстрапирамидные нарушения продолжают оставаться актуальной проблемой при лечении высокими дозами препаратов. Кроме того, атипичным антипсихотикам присущ значительный риск развития седативного эффекта, метаболических расстройств и сексуальной дисфункции [18].

Применение классических нейролептиков связано с повышенным риском внезапной сердечной смерти. В частности, большинство типичных нейролептиков могут увеличивать продолжительность интервала QT на ЭКГ, что ассоциируется с потенциально смертельной аритмией [19].

Литература

1. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3.

2. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 6.

3. Кушнир О.Н. Гиперпролактинемия в психиатрической практике (клиническая картина, лечение, профилактика) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 9. — № 1.

4. Maguire GA Prolactin Elevation With Antipsychotic Medications: Mechanisms of Action and Clinical Consequences : J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl. 4): 56—62. Перевод: Повышение уровня пролактина при терапии антипсихотиками: механизмы действия и клинические последствия (реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 6.

5. Бурчинский С.Г. Проблема безопасности в стратегии фармакотерапии атипичными нейролептиками //Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Сентябрь 2010. — № 5 (24).

6. Szarfman A, Tonning JM, Levine JG, Doraiswamy PM (June 2006). «Atypical antipsychotics and pituitary tumors: a pharmacovigilance study ». Pharmacotherapy 26 (6): 748—58. DOI :10.1592/phco.26.6.748 . PMID 16716128 .

7. Маляров С. А.; подг. М. Добрянская Побочные реакции антипсихотических средств // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Январь 2010. — № 1 (20).

8. Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005. —1200 с. — ISBN 5-7864-0203-7.

9. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С. Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — 304 с. — 7000 экз. — ISBN 5-9518-0093-5.

10. Spencer E. et al. (2001). «Management of first-episode psychosis ». Advances in Psychiatric Treatment 7: 133—142. Русский перевод: Ведение пациентов с первым приступом психоза // Обзор современной психиатрии. — 2001. — В. 11.

11. Calton T., Ferriter M., Huband N., Spandler H. (January 2008). «A systematic review of the Soteria paradigm for the treatment of people diagnosed with schizophrenia ». Schizophrenia Bulletin 34 (1): 181—192. DOI :10.1093/schbul/sbm047 . PMID 17573357 .

12. Vaccaro J., Clark G. Practicing psychiatry in the community: a manual . — American Psychiatric Pub, 1996. — 510 p. — ISBN 0880486635 .

13. Ciompi L., Hoffmann H. (October 2004). «Soteria Berne: an innovative milieu therapeutic approach to acute schizophrenia based on the concept of affect-logic ». World Psychiatry 3 (3): 140—146. PMID 16633478 .

14. Lloyd-Evans B., Slade M., Jagielska D., Johnson S. (August 2009). «Residential alternatives to acute psychiatric hospital admission: systematic review ». The British Journal of Psychiatry 195 (2): 109—117. DOI :10.1192/bjp.bp.108.058347 . PMID 19648539 .

15. Perris C. Cognitive therapy with schizophrenic patients . — New York: Guilford Press, 1989. — 240 p. — ISBN 0898627370 .

16. Мосолов С. Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении // Русский медицинский журнал. — 2004.

17. Снедков Е.В. Инвега® (палиперидон): методические рекомендации для врачей по использованию препарата при лечении больных шизофренией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2008. — № 4.

18. От клинических исследований к совершенствованию клинической практики // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Апрель 2008. — № 2 (7).

19. Мазаева Н.А. Риски и преимущества применения атипичных антипсихотиков в психиатрии (по данным зарубежных публикаций последних лет) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 5.

	Твитнуть
	Нравится