Гражданская комиссия по правам человека
Что такое комиссия? Новости Статьи Видео Книги Контакты
 > Сообщить о преступных действиях  > Прием взносов и пожертвований
/ Телефон горячей линии: 8-800-333-2247 (звонок по России бесплатный)
Каждые 75 секунд психиатры прячут под замок одного невиновного человека
Судебные решения:

Все судебные решения

Постановления Верховного суда РФ

Постановления и Определения Конституционного суда РФ

Решения Мосгорсуда

Решения районных судов

Решения Европейского суда по правам человека

Решения:

Решение проблемы психических расстройств

Альтернатива психотропным препаратам

Форма отказа родителей от осмотра ребенка (в любом возрасте) психиатром и отказа от психологического тестирования

Бланк извещения о побочных эффектах препаратов

Сводка побочных эффектов психотропных препаратов

Смотрите также:

Генеральная прокуратура РФ

Прокуратура г. Москвы

Прокуратура Московской области

Конституционный суд РФ

Верховный суд РФ

Московский городской суд

Государственная Дума РФ

Московская городская Дума

Комментарий к Стандартам лечения гипомании и мании

 

Комментарий к документам:


«Стандарт первичной медико-санитарной помощи при маниакальном эпизоде в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)»;

«Стандарт специализированной медицинской помощи при маниакальных эпизодах, мании без психотических симптомов».

 

Комментарий составлен специалистами по просьбе НП «Гражданская комиссия по правам человека» на основании рецензируемой психиатрической литературы.


Первый из данных стандартов, несмотря на его заголовок, посвящен оказанию медико-санитарной помощи при гипоманиакальных состояниях: лишь гипомания (код по МКБ — F30.0) значится в списке показаний в документе. Однако в перечне психофармакологических средств в документе преобладают антипсихотики, по большей части типичные; нормотимики почти отсутствуют.

Очевидно, что такой подход является необоснованным: гипомания — нетяжелое психическое состояние, не требующее частого применения наиболее труднопереносимых из психофармакологических средств, особенно в тех дозах, которые обозначены в документе.

В некоторых случаях, при так называемых продуктивных гипоманиях, сама необходимость назначения лечения может находиться под вопросом. В таких случаях использовать психофармакологические средства порой почти не требуется; могут применяться гипнотики, транквилизаторы.1

Однако чаще всего в специальных источниках рекомендуется использовать при гипомании нормотимики: литий1,2 и противосудорожные средства1,2,3.Рекомендуются также бензодиазепины и нейролептики в низких дозах3.

Между тем в стандарте упомянут такой труднопереносимый антипсихотик, как хлорпромазин (аминазин), в средней суточной дозе 300 мг, которая отнюдь не является малой. Флупентиксол, перициазин, тиоридазин также обозначены в дозах, используемых в основном при терапии психотических (иногда — психопатоподобных) расстройств. Перфеназин и оланзапин же обозначены в дозах, существенно больших, чем дозировки, применяемые при лечении психозов!4

Сомнительной выглядит указанная в документе средняя суточная доза противосудорожного средства карбамазепина — 1800 мг, в то время как даже при маниакальных состояниях предпочтительно использовать этот препарат в дозах 600—1400 мг.5

Но наиболее примечателен перечень психофармакологических средств и их средних суточных доз (ССД) во втором документе — «Стандарт специализированной медицинской помощи при маниакальных эпизодах, мании без психотических симптомов». В показаниях здесь значатся именно маниакальные, а не гипоманиакальные состояния. Указаны 24 (!) антипсихотика, 15 (!) из которых являются типичными. При этом указанные средние суточные дозы хлорпромазина и перфеназина в действительности превышают максимальные (согласно авторитетным источникам) используемые при терапии психозов дозы, ССД трифлуоперазина и кветиапина в действительности равны максимальным, ССД оланзапина и сульпирида приближаются к максимальным.4

Согласно мировым стандартам, типичные нейролептики, в отличие от нормотимиков, не должны являться препаратами первой линии при терапии мании6,7,8,9 (кроме галоперидола, который, впрочем, в качестве препарата первой линии упоминается редко).6 Такие организации, как World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), Canadian and International Society for Bipolar Disorder (CANMAT/ISBD), British Association of Psychopharmacology (BAP), материалы которых считаются наиболее признанными в области терапии биполярного расстройства, рекомендуют в качестве препаратов первой линии при мании арипипразол, азенапин, вальпроаты, галоперидол, зипразидон, карбамазепин, кветиапин, литий, оланзапин, рисперидон.6

Типичные антипсихотики, по некоторым данным, существенно менее эффективны при терапии мании, чем нормотимики.2,7 Однако наиболее важно то, что профиль побочных эффектов атипичных антипсихотиков в сравнении с типичными гораздо предпочтительней.10,11

Риск неврологических побочных эффектов (экстрапирамидных расстройств), возникающих при приеме типичных антипсихотиков, у пациентов с биполярным расстройством в сравнении с другими пациентами существенно выше2,12, это касается в том числе и поздней дискинезии.3

Те из типичных антипсихотиков, применение которых связано с низким риском экстрапирамидных расстройств, обладают ярко выраженными антихолинергическими побочными эффектами, могут вызывать чрезмерную седацию, снижение психической активности, ортостатические нарушения.13

Применение типичных нейролептиков при мании обусловливает повышенный риск инверсии аффекта (развития депрессивной фазы).11,14,15

Типичные антипсихотики могут вызывать нарушения мышления и памяти16, нейролептический дефицитарный синдром17 (синдром дефицита, вызванного нейролептиками18), эндокринные и метаболические побочные эффекты19,20,21, сердечно-сосудистые расстройства22, потенциально опасные нарушения картины крови, нарушения функции печени19.

Авторы западных руководств рекомендуют при терапии мании отдавать атипичным антипсихотикам предпочтение перед типичными.13,23 Отмечается, что применения относительно низких либо средних доз при маниакальных состояниях обычно вполне достаточно.10,13 Не следует увеличивать дозу антипсихотика для достижения седации10, в этих целях рекомендуют использовать бензодиазепины3,23, которые не менее эффективно уменьшают выраженное психомоторное возбуждение, чем нейролептики3. Применение высоких доз таких типичных антипсихотиков, как галоперидол, флуфеназин, характерные побочные действия которых способствуют быстрому подавлению острых состояний, является необоснованным.13 Отмечается также, что возникновение и тяжесть экстрапирамидных расстройств при приеме антипсихотиков дозозависимы.23

В руководстве Дж. Араны, Дж. Розенбаума «Фармакотерапия психических расстройств» рекомендуется не превышать при терапии острой мании дозу, эквивалентную 6—8 мг или 8—10 мг галоперидола в сутки; отмечается, что более высокие дозы увеличивают риск развития побочных действий без существенного возрастания терапевтического эффекта.23 В руководстве Ф. Дж. Яничака, Дж. М. Дэвиса и др. «Принципы и практика психофармакотерапии» указаны такие дозы, как 2—10 мг/сут галоперидола, 1—4 мг/сут рисперидона.13

Между тем в «Стандарте специализированной медицинской помощи при маниакальных эпизодах, мании без психотических симптомов» средняя суточная доза галоперидола обозначена как 15 мг/сут. Ряд других нейролептиков указан в дозах, существенно больших, нежели дозы, эквивалентные 6—8 мг или 8—10 мг галоперидола в сутки: хлорпромазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флупентиксол, кветиапин, клозапин, амисульприд, сульпирид, рисперидон. Из них хлопромазин — 30—45 мг/сут в галоперидоловом эквиваленте, тиопроперазин — до 150 мг/сут в галоперидоловом эквиваленте, трифлуоперазин — до 48 (!). Для этих трех указанных антипсихотиков, а также для галоперидола характерна в большей степени, чем для других препаратов этой группы, способность вызывать или усиливать депрессивную симптоматику, вызывать апатию и тревогу, экстрапирамидные нарушения.24

В документе обозначены излишне высокие дозировки карбамазепина и вальпроевой кислоты: ССД 1800 мг/сут и 2000 мг/сут соответственно. Между тем в действительности дозы карбамазепина при терапии острой маниакальной фазы должны составлять 600—1400 мг/сут, вальпроата — 750—2750 мг/сут.5

Перейдем к рассмотрению перечней врачебных консультаций, лабораторных и инструментальных методов обследования, приведенных в документах.

При дифференциальной диагностике надо учитывать, что некоторые соматические заболевания и состояния могут способствовать развитию вторичной мании, в том числе эндокринные и метаболические нарушения, например гипотиреоз10,13. При биполярном аффективном расстройстве гипотиреоз может оказаться фактором риска для развития быстрой цикличности, поэтому исследование функции щитовидной железы при стандартном обследовании пациента должно проводиться обязательно.13 Однако консультация эндокринолога и анализы на гормоны щитовидной железы в обоих документах не упоминаются.

При использовании антипсихотиков для терапии мании следует определять уровень пролактина в крови (в случае таких симптомов повышения пролактина, как галакторея, нарушения менструального цикла, нарушения половой функции), проводить неврологическое обследование (по показаниям — при наличии экстрапирамидных расстройств), измерять массу тела, артериальное давление, делать ЭКГ (обязательно — пациентам с патологией сердца), проводить офтальмологическое обследование (по показаниям — при снижении остроты зрения, боли в глазном яблоке и т.п.).5 Все эти меры должны снижать риск тяжелых, порой смертельно опасных побочных эффектов нейролептической терапии. Указание этих мер в документах отсутствует.

Стоит отметить, что повышение уровня пролактина в крови, которое часто развивается при приеме типичных антипсихотиков, а также рисперидона и амисульприда25, может приводить к ряду опасных соматических осложнений19,26, 27, и, кроме того, к депрессии, тревоге, раздражительности, расстройствам сна и другим психическим нарушениям.20 Своевременная диагностика гиперпролактинемии и ее коррекция необходимы.

В «Стандарте специализированной медицинской помощи при маниакальных эпизодах, мании без психотических симптомов» указан в числе других нейролептиков атипичный антипсихотик клозапин (азалептин). При его применении следует обязательно определять количество лейкоцитов и нейтрофилов в крови перед началом лечения, а затем еженедельно в первые 6 месяцев. Такие меры существенно снижают риск частого и смертельно опасного побочного эффекта клозапина — агранулоцитоза.19 Но в документе рекомендуется проводить клинический анализ крови лишь дважды при среднем сроке лечения 30 дней.

В том же стандарте среди других лекарственных средств упоминается карбонат лития. Перед началом длительной терапии литием желательно располагать данными таких обследований, во избежание тяжелых побочных эффектов: помимо клинического анализа крови и мочи28, также по возможности — концентрационная проба Зимницкого, определение уровня креатинина, уровня общего тироксина28,29 и тиреотропного гормона, антитиреоидных антител, АМК29. Спустя несколько месяцев рекомендуется повторить те же анализы.28,29 Некоторые из данных мер (анализ на гормоны, антитиреоидные антитела, проба Зимницкого) в документе не упоминаются.

Что касается карбамазепина и вальпроата, упомянутых в данном документе (карбамазепин — также в «Стандарте первичной медико-санитарной помощи…»), то при их применении необходим мониторинг концентрации препаратов в крови, что позволяет снизить их токсичность, оценить влияние потенциальных лекарственных взаимодействий, индивидуально подобрать подходящую концентрацию для каждого пациента.30 Такой мониторинг является одним из основных требований международных стандартов ведения пациентов, которые принимают антиконвульсанты.31 Тем не менее упоминание этой медицинской услуги в документах отсутствует.

Чтобы уменьшить вероятность побочных эффектов антиконвульсантов, рекомендуется перед назначением этих средств провести ряд анализов и обследований: общий анализ крови (с определением количества тромбоцитов и скорости свертывания), общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек.31 Часть этих обследований в документах не упомянуты.

При приеме карбамазепина необходимо в первый месяц лечения еженедельно осуществлять контроль форменных элементов крови во избежание агранулоцитоза и апластической анемии.5 Остальные обследования во время приема карбамазепина и вальпроатов могут проводиться реже.5,31 Однако в «Стандарте специализированной медицинской помощи…» указана необходимость проводить клинический анализ крови лишь дважды в месяц, «Стандарте первичной медико-санитарной помощи…» — один раз в месяц.

По всей видимости, применение обоих документов в клинической практике может приводить к повышенному риску тяжелых психических, неврологических и соматических побочных действий, а контроль соматического состояния пациентов будет осуществляться недостаточно.

 

Литература

 

1. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — В 2-х т.

2. Ушкалова А.В. Биполярные расстройства: классификация, эпидемиология, диагностика и лечение // Фарматека. — 2007. — № 7 (142).

3. Glick ID, Suppes T, DeBattista C, et al Psychopharmacologic treatment strategies for depression, bipolar disorder, and schizophrenia // Ann Intern Med. — 2001 Jan. — Т. 134. — № 1. — PMID 11187420. На русском: Психофармакологическое лечение депрессии, биполярного аффективного расстройства и шизофрении // Международный журнал медицинской практики. — 2001. — № 3.

4. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С. Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — 304 с. — ISBN 5-9518-0093-5.

5. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Индивидуализация лечения маниакальных состояний // Нейронауки: Международный научно-практический журнал. — 2005. — № 2.

6. Маляров С.А. Атипичные антипсихотики в терапии биполярного расстройства // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Май 2010. — № 3 (22).

7. Стуров Н.В., Романова О.Л. Биполярные расстройства: клиническая картина и принципы терапии // Трудный пациент. — 2008. — № 4.

8. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009 // Bipolar Disord. — 2009 May. — Т. 11. — № 8. — DOI:10.1111/j.1399-5618.2009.00672.x — PMID 19419382. На русском: Практическое руководство по ведению пациентов с биполярным расстройством / Подг. С. Матюха // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — 2011. Начало, окончание.

9. Марценковский И.А. Коморбидность и биполярность: биполярное расстройство через призму доказательной медицины // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Октябрь 2009. — № 6 (17).

10. Особенности терапии биполярных расстройств: Обзор руководства по лечению биполярного расстройства Британской ассоциации психофармакологии. Подг. С. Костюченко // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Июль 2010. — № 4 (23).

11. Бурчинский С.Г. Биполярные аффективные расстройства: возможности атипичных нейролептиков и критерии выбора // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Ноябрь 2010. — № 6 (25).

12. Иванов М.В., Мазо Г.Э., Чомский А.Н. Сероквель: перспективы и опыт терапии маний при биполярных аффективных расстройствах // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. — 2004. — Т. 1. — № 4.

13. Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. Пер. с англ. С.А. Малярова. Киев: Ника-центр, 1999. — Изд. 3-е. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.

14. Thomas P., Vieta E. Лечение острой мании у пациентов с биполярным расстройством I типа // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Декабрь 2009. — № 8 (19).

15. Морозова М.А. Новые подходы к лечению депрессий при аффективных расстройствах биполярного типа // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3. — № 1.

16. Мосолов С. Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении // Русский медицинский журнал. — 2004.

17. Иванов М. В. «Идеальный антипсихотик» для лечения шизофрении: реальность или/и иллюзии? — Санкт-Петербург, 27.10.2011. — 30 с.

18. Аведисова А. С. Новые возможности улучшения когнитивных функций и социальной адаптации при терапии шизофрении // Фарматека. — 2004. — № 9/10 (87).

19. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83—112.

20. Кушнир О.Н. Гиперпролактинемия в психиатрической практике (клиническая картина, лечение, профилактика) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 9. — № 1.

21. Melkersson K, Dahl M-L Adverse Metabolic Effects Associated with Atypical Antipsychotics: Literature Review and Clinical Implications Drugs, Volume 64, Number 7, 2004 , pp. 701—723(23). Перевод: Метаболические нарушения на фоне терапии атипичными антипсихотиками (реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 11. — № 2.

22. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — № 2.

23. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6.

24. Машковский М. Д. Лекарственные средства. — Изд. 15-е. — М.: Новая Волна, 2005. —1200 с. — ISBN 5-7864-0203-7.

25. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 6.

26. Maguire GA Prolactin Elevation With Antipsychotic Medications: Mechanisms of Action and Clinical Consequences: J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl. 4): 56—62. Перевод: Повышение уровня пролактина при терапии антипсихотиками: механизмы действия и клинические последствия (реферат) // Психиатрия и психофармакология. — 2006. — Т. 8. — № 6.

27. Szarfman A, Tonning JM, Levine JG, Doraiswamy PM (June 2006). «Atypical antipsychotics and pituitary tumors: a pharmacovigilance study». Pharmacotherapy 26 (6): 748—58. DOI:10.1592/phco.26.6.748PMID 16716128.

28. Джадд Л. Л. Глава 364. Терапевтическое использование психотропных средств // Браунвальд Е., Иссельбахер К. Дж., Петерсдорф Р. Г. Внутренние болезни. — М.: Медицина, 1997. — Т. 10. — ISBN 0-07-100134-4.

29. Психиатрия / под ред. Шейдера Р. (пер. с англ. Пащенкова М. В. при участии Вельтищева Д. Ю.; под ред. Алипова Н. Н.). — М.: Практика, 1998. — ISBN 5-89816-003-5.

30. Антиконвульсанты в психиатрии // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Апрель 2011. — № 3 (30).

31. Воронкова К. В., Петрухин А. С., Пылаева О. А., Холин А. А. Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия: Руководство для врачей. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — 304 с. — ISBN 5-9518-0093-5.

 


Нравится

Совет консультантов комиссии
Доктор Томас Сас, учредитель Гражданской комиссии по правам человека Доктор Томас Сас, учредитель Гражданской комиссии по правам человека

Идея о том, что душевная болезнь - это телесная болезнь, восходит к медицинскому пониманию болезни как "гуморального дисбаланса" прежних времен.

Определение болезни: "Золотой стандарт" заболевания против приказного стандарта диагностики.

Последние новости

Таблетка не решает человеческую проблему

Причины коррупции в психиатрии

Верховный суд РФ отменил порочную практику принудительной госпитализации наркоманов и алкоголиков

Насколько велик риск суицида при приеме антидепрессантов?

Пролетая над гнездом психушки

Руководство по снижению вреда при отвыкании от психотропных препаратов

Снова ложное обвинение и снова помещение женщины в психбольницу с целью отъема жилья

Другие новости

Последние статьи

Почему говорить о коррупции в психиатрии неправомерно

Михаил Кукобака: психиатрия является очень удобным дополнением к репрессивной системе

Что делать, если вы столкнулись с проявлением психических расстройств

Неугодные и угодные: психолог в трех разных случаях, связанных с поведенческими и личностными расстройствами

В психушку по ложному обвинению

Другие статьи


Гражданская комиссия по правам человека
Что такое комиссия? Новости Статьи Видео Книги Контакты  
© 1996-2015 Гражданская Комиссия о правам человека. Все права защищены.
Яндекс.Метрика